Diskussion »Wie macht man tödliche Fehler?«

Diskussion »Wie macht man tödliche Fehler?«
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  1. TP seit 2012

    47 Posts

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    Exzellenter Artikel, welche Fehler typischerweise vor schweren Unfällen gemacht wurden (auf englisch)


    [whitewaterrescue.blogspot.co.uk]


    Das ganze basiert auf einer Untersuchung über schwere und tödliche Lawinenunglücke von 2004 und wurde "auf Kayak" übersetzt


    [avtrainingadmin.org]


    Ich erkenne da (leider) Einiges wieder!

  2. TP seit 2010

    15 Posts

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    JBB aus Beimerstetten17.10.13 09:46

    Hallo,
    wie du schon sagst, man erkennt so einiges wieder ;)
    Die ersten, die dort geforscht haben, waren wirklich die Lawinenforscher und daraus wurde das moderne Risikomanagment entwickelt. Die Grundidee dabei ist, das das Risiko nie ausgeschlossen werden kann, sondern nur minimiert werden kann. Das ist bei Lawinen sogar noch deutlich schwerer vorherzusagen wie auf dem Bach (persönliche Meinung), ausser vielleicht in den extremen ab WW5 aufwärts.
    Da die Bergsportcommunity deutlich größer ist, gibt es dort auch viel mehr Forschung in diesem Bereich (Geldfrage), aber es lässt sich sehr viel einfach übertragen. Eine hervorragende Einrichtung beim Bergsport im deutschsprachigen Raum ist die Zeitschrift Berg und Steigen. Diese beschäftigt sich nur mit Risikoforschung und arbeitet auch Unfälle auf. Dies geschieht sehr sehr sachlich und ich hätte mir bei manchem schweren Unfall der letzten Jahre auch bei uns so etwas gewünscht. Da sind wir, sry es sagen zu müssen, Lichtjahre hinten dran. Selbst wenn über einen Unfall ein Augenzeugenbericht kommt, ist dieser ja nicht objektiv, so dass eventuell falsche Schlüsse gezogen werden und vor etwas falschem gewarnt wird. Im Bergsport gibt es solche Berichte nach monatelangen Untersuchungen vor Ort, am Material und auch mit nachgestellten Tests, um herauszufinden, ob dieser Unfall eventuell geschehen ist, weil durch angeborene Reflexe das Fehlverhalten in diesem Moment einfach abgerufen wurde etc.
    Zu dem von dir genannten Feld gibt es auch einige deutschsprachige Artikel, die auch diese typischen Fallen aufzeigen, die uns alle überall treffen können.
    Ein hervorragender Artikel z.B. ist:
    Berg und Steigen 03/04 Entscheidungsfindung von Bernhard Streicher
    Oder für die sogenannte Expertenfalle:
    Berg und Steigen 02/04 Vorsicht Erfahrung von Martin Engler
    Kann man alle im Archiv durchforsten und lesen:
    www.bergundsteigen.at/
    Aus meiner Sicht lohnenswert das ganze Thema und ich versuche gerade in meinem Verein im Bereich der Sicherheitsschulungen dieses Thema einzubringen. Also weg vom reinen was tun wenn es zu spät ist, sondern durch Schaffung von Aufmerksamkeit auf diese Themen hin zu einem Risikomanagment zu gehen, was verhindern soll, dass ich die restlichen Rettungstechniken erst anwenden muss (die ich dennoch zumindest kennen, am Besten beherrschen sollte).
    Just my 2 Cents...

  3. TP seit 2002

    115 Posts

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    ich hatte schonmal angefangen einen kommentar auf den link zum artikel zu schreiben, dann aber nicht fertiggeschrieben - jetzt fühle ich mich doch nochmal dazu hingerissen zu kommentieren.
    finde es prinzipiell natürlich super begrüßenswert wenn sich beim thema sicherheit im kajaksport was tut und es ist naheliegend sich auch in anderen bereichen umzusehen.
    wie mein vorposter schreibt ist der bergsportbereich sicherlich was die zahl der unfälle, die zahl der analysen und die strukturiertheit des vorgehens angeht, dem kajaksport ein stück weit voraus.
    allerdings finde ich muss man da bei aller euphorie auch ziemlich genau aufpassen was man vergleicht und worauf man seine energie konzentriert. 
    um missverständnissen vorzubeugen, ich finde es gut sich aus dem wintersport und bergsportbereich inspiration für sicherheitsdiskussionen beim kajaksport zu holen, vielleicht noch viel besser auch aus den bereichen, auf die diese fachgebiete zurückgreifen (zB berufsfliegerei!).
    ich bin aber der ansicht, dass sich eigentlich relativ viele dinge eben genau nicht wirklich auf den kajaksport übertragen lassen wenn man mal von den ganz oberflächlichen erkenntnissen weggeht und ins detail kommt.
    was meine ich damit?
    ich sehe zwei arten von erkenntnissen in dem themenblock lawinenvermeidung/wintersportrisikomanagement
    a) allgemeine menschliche probleme
    b) fachspezifische betrachtungen von gruppendynamischen/entscheidungsprozessen sowie risikomanagement methoden
    Die im oben verlinkten Artikel aufgezählten Punkte zählen für mich zu a). D.h. sie sind sport- und Lebenssituationübergreifend anwendbar und brauchen keine großen Studien oder Auswertungen um ihren Einfluss auf eine Menge Fehlentscheidungen zu argumentieren. Dass sich hier jeder wiederfindet mit bereits erlebten Problemen ist klar, und es ist ebenso wichtig auf diese Punkte zu achten und auch beim Unterricht auf sie einzugehen. Man kann sie allerdings auch einfach mit "Denk auch nur 1x nach" zusammenfassen.
    Interessanter wird es wenn man in die Details geht und sich überlegt, was man aus den Risikomanagement Methoden übertragen kann und ob die Erkenntnisse aus dem Wintersport beim Paddeln wirklich passen. Gehen wir also in Richtung b) - in die sich übrigens aus Wintersportsicht die verlinkte Studie aus meiner Sicht viel zu wenig bewegt da sie mehr oder weniger mit allseits bekannten Gemeinplätzen um sich wirft (klar sind bei den meisten Lawinenunfällen "Gefahrenzeich" wie eine erhöhte Warnstufe vorhanden, das sind ja auch die Tage an denen es Spass macht Riden zu gehen! Die korrelation ergibt sich automatisch..).
    Lässt sich soetwas wie die Expertenfalle wirklich auf den Kajaksport übertragen?
    Wir haben beim Wintersport und beim Paddeln derart verschiedene Situationen, dass ich meinen möchte: nein.
    Zumindest nicht über das hinaus, was sich jedem mit "Denk nur 1x vorher drüber nach" erschließen sollte.
    Kurz gesagt ist der Forschungsstand so, dass beim Einschätzen der Lawinensituation Erfahrung oder Expertenwissen wenig bringt da beim Wintersport quasi nie Feedback erfolgt (wenn du falsch liegst, bist du meistens tot; wenn du nur knapp falsch liegst, bekommst du kein Feedback) und dennoch das Grundrisiko nicht wahnsinnig hoch ist. Gleichzeitig ist es sehr schwer, das tatsächliche Gefahrenpotential einer Linie im Gelände festzumachen, weshalb statistische Methoden verwendet werden die auf der bisherigen Unfallstatistik beruhen. Also kein Feedback auf die eigenen Aktionen und eine unsichtbare Gefahr. Ich kann einen Hang mit genau der gleichen Schneehöhe und oberflächlichen Schneebeschaffenheit also 1000 Mal gefahren sein, und kann rein aus meiner Erfahrung doch nichts über das Lawinenrisiko beim 1001. Mal sagen. 
    Trifft das auf den Kajaksport zu? Wenn ich eine Stelle beim selben Wasserstand 1000 Mal gefahren bin und diese Stelle beim 1001. Mal noch die gleiche ist und den selben Pegel hat, kann ich sehr wohl eine Menge über mein persönliches Risiko bei der Befahrung dieser Stelle sagen. Denn der Vergleich zum Wintersport ist hier nicht das Lawinenrisiko, sondern das Sturzrisiko - und damit setzt sich die Forschung eigentlich nicht auseinenander. Weder Berg&Steigen noch eine andere Publikation beschäftigt sich meines Wissens damit, wie man sich so richtig damit auseinandersetzte dass man mit Skiern gleich im extremen Absturzgelände eine Linie mit 3 Pflichtsprüngen fahren muss bei denen man die Qualität der Landung nur visuell abschätzen kann. Das ist dann Alpinismus, alpine Freiheit, muss jeder selber wissen, und es weiss der immer noch am Besten der halt schon die meisten solcher Linien gefahren hat.
    Das ist aber doch eigentlich das, was wir beim Kajakfahren machen.
    Falls nun irgendjemand so weit gelesen hat werdet ihr euch vielleicht fragen, warum ist der Typ so ANTI?
    Bin ich gar nicht! 
    Es gibt ja auch Methoden wie 3x3, die sich mit einer Systematisierung der Tourenplanung befasst, und sich wunderbar auf fast jeden Sport übertragen lässt.
    Ich finde nur wir müssen hier genau aufpassen wo wir Äpfel mit Orangen vergleichen, damit wir unsere Energie bzgl der Sicherheitsforschung beim Kajakfahren nicht für irgendwelche Sackgassenthemen verprassen und die Leute mit oberflächlichen Erkenntnissen überschütten, sondern versuchen uns dem Kern der Sache in unserem eigenen Sport zu nähern.
    Ich finde, dabei muss man auch ganz einfach bestimmte Unfallbereiche außen vor lassen. Wie soll man einen Unfall bewerten, bei dem jemand blind in eine uneinsehbare Stelle fährt weil die Person glaubt den Bach auswendig zu kennen, leider liegt aber Holz in der Stelle? Da brauchts keine Forschung und keine Akronyme. Man pokert halt, und dann klappt es nicht.
    Manchmal gibt es Gefahrenstellen, die man vorher beim bester Beobachtung nicht sehen konnte - versteckter (neuer) Siphon zB. Risiken, die es in einer Flussumgebung halt gibt.
    Wenn man dauernd mit einer Gruppe paddelt, in der sich Menschen komplett überschätzen und dadurch alle in Gefahr bringen, sollte man durch 1x Nachdenken darauf kommen dass man sich vielleicht eine andere Gruppe sucht. Nicht wirklich Kajakspezifisch.
    Was sind aus meiner Sicht die spannenden Dinge?
    * Wie fährt man taktisch richtig, um die Reaktionszeiten bei Problemen zu minimieren, alle im Blick zu haben und sicherzustellen dass jeder auf eine optimale Linie kommt. 
    * Was läuft bei Rettungseinsätzen falsch, wo lassen wir die meiste Zeit liegen? Was ist die effizienteste Gruppenorganisation um eine bestimmte Situation zu lösen? Wo können wir Abläufe - sowohl in der Kommunikation als auch beim Seileinsatz - standardisieren, robuster anwendbar, und einfacher zu schulen machen?
    * Wo gibt es Verbesserungsbedarf an unserem Material?
    * Wie erreichen wir Gelegenheitspaddler besser, um sie über die elementaren Gefahren aufzuklären ("Badebootunfälle")?

  4. TP seit 2008

    83 Posts

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    Hallo!
    Ich stimme dir zu, der Artikel ist nichts Neues und Tiefgreifendes. Er ist das Erste über das man sich Gedanken machen sollte wenn man eine Extremsportart beginnt.
    Ich hätte auch nirgendst gelsen, dass der Artikel sich herausnimmt "bahnbrechend" zu sein. Eher ein Beitrag Richtung "Sicherheit 101", denn man kann/soll nicht vorraussetzen dass sich jeder Gedanken darüber macht, gerade wenn man am Beginn steht.
     Wenn er dir zu einfach gestrickt ist, beachte ihn nicht, aber ihn als zu oberflächlich abzustempeln finde ich unfair. Auch zu sagen ist eh logisch und mit 1x Nachdenken sollte man das wissen, halte ich führ eine fahrlässige Einstellung. Ich stimme dir zu dass es an Tiefe fehlt, dann sollten wir beginnen an der Tiefe zu arbeiten.
    Blind in eine Stelle hineinfahren: warum macht man das? Genau da spielt sich doch der Artikel ab. 100 mal gefahren, keiner sagt was weil man nicht Spielverderber sein will, jetzt sind wir schon da jetzt fahren wir die 4er Stelle auch, deswegen sind wir ja hier, er ist vorgefahren weil er der Erfahrenste war, ich bin nachgefahren weil alle anderen auch gefahren sind,...
    " * Wie fährt man taktisch richtig, um die Reaktionszeiten bei Problemen zu minimieren, alle im Blick zu haben und sicherzustellen dass jeder auf eine optimale Linie kommt. "
    Meinst du damit das eigene Fahrkönnen? Richtige Strategie/Fahrtaktik/Technik ist Gefahrenvermeidung. Reaktionszeit bei Problemen gehört zur Gefahrenbewältigung. Hier muss man Trennen. Ich habe schon begonnen an einem Konzept zu arbeiten das all das berücksichtigen sollte.
    "* Was läuft bei Rettungseinsätzen falsch, wo lassen wir die meiste Zeit liegen? Was ist die effizienteste Gruppenorganisation um eine bestimmte Situation zu lösen? Wo können wir Abläufe - sowohl in der Kommunikation als auch beim Seileinsatz - standardisieren, robuster anwendbar, und einfacher zu schulen machen?"
    Analyse von Unfällen ist wichtig, 4-paddlers bietet eine solche Plattform genutzt wird sie kaum. Ich bin im Gespräch hier ein bisschen mehr zu machen, bzw aktiver zu werden.
    Standardisieren ist schwer, weil es nicht "die Situation" gibt. Fluss, Ufer, Gruppe ändern sich ständig.
    Schulung ganz wichtig, sich mehr damit beschäftigen und üben. Wissen was zu tun ist, wenn was passiert.
    "* Wo gibt es Verbesserungsbedarf an unserem Material?"
    Mir fallen spontan keine aktuellen Unfälle ein, an denen das Material "Schuld" war. Ich denke die Hersteller haben da am meisten und gute Arbeit geleistet, trotzdem sollte man hier auch weitermachen. "Grenzen des Cowtails" ist ein heißer Tipp.
    "* Wie erreichen wir Gelegenheitspaddler besser, um sie über die elementaren Gefahren aufzuklären ("Badebootunfälle")?"
    Hersteller, Messen, Werbung, Bücher, öffentliches Ansprechen, etc.
    Wie immer braucht es halt "Jemanden" der "was macht" und beginnt, mit einfachen Sachen wie z.B. diesen Artikel.
    :) 

  5. TP seit 2010

    15 Posts

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    JBB aus Beimerstetten18.10.13 14:02

    Hallo,
    ich gebe dir insofern Recht, das wir aufpassen müssen, über was wir diskutieren und natürlich verlinke ich Artikel aus dem Bergsportbereich, die sich mit den menschlichen Aspekten von Entscheidungen befassen, die fachspezifischen kann man natürlich nicht übertragen.
    Aber aus meiner Sicht finde ich, dass man doch z.B. die sogenannte Expertenfalle übertragen kann.
    Ein Beispiel aus dem verlinkten Artikel, der aus meiner Sicht beschreibt, warum auch diese auf uns zutrifft:
    "Bei gleichstarken Gruppen besteht die Tendenz, dass sich
    jeder auf jeden verlässt - da ja der andere ebenso oder noch
    erfahrener ist. Ich habe es persönlich erlebt, dass bei der abendlichen Besprechung im Kollegenkreis eine Gefahrenstufe
    beinahe einstimmig um eine Stufe reduziert wurde - und sich
    hinterher herausstellte, dass kein einziger zuvor in dieser Region
    unterwegs war."
    Wäre so etwas nicht auch bei uns denkbar? Die sogenannte Expertenfalle besagt ja nur, dass ein Erfahrener mehr Gegenzeichen braucht, um seine gefasste Meinung zu verändern.
    Um dein Beispiel zu nehmen, ja, du bist die Stelle x-mal gefahren, sie war x-mal gleich. Beim x+1ten mal hat sich was geändert. Diese Änderung muss dir aber nun förmlich ins Gesicht springen, um erkannt zu werden. Vllt handelt es sich um eine 4er Stelle, die man auch mit sehr langem Hals so sehen kann, das man meint, es is noch alles gleich und nun fährt und einen Unfall erfährt (der ja nicht tödlich sein muss, kann ja auch nur eine Rolle sein) - weil die neue Gefahr nur bei eingehender Betrachtung sichtbar gewesen wäre, so wie du die Stelle beim ersten Mal begutachtet hast. Somit sagt sie nur, hey, aufpassen, deine Erfahrung sollte nicht deine Sorgfalt glattbügeln.
    Wo ich dir zustimme, ist, dass das 3x3 und alles was dort mit verbunden ist, für uns übertragen werden kann (vergleiche Olli Grau). Aus meiner Sicht ist die Tourenplanung dabei einer der wichtigsten Punkte was man mitnehmen und anwenden kann. Ein kleines Beispiel meinerseits.
    Inn/Engadin Strecke S-Chanf. Bewertung eher moderat mit WW2-3. Wirklich gewarnt wird nur vor einem Wehr mit bösem Rücklauf. Aber die Angaben zum Wehr waren im Internet alle naja, nicht grade extrem genau. Da es bei einer Ausfahrt, die ich geleitet habe, aber eine mögliche Strecke zum Befahren mit schwächeren Paddlern war, wäre für mich diese Strecke ausgefallen nur aufgrund der Beschreibungen da sie mir persönlich unbekannt war. Tourenplanung dank neuer Medien - Goo... Maps und 5 Minuten später wusste ich, wo ich mit dem Wehr genau zu rechnen hatte. Ausreichend um eventuelle Ausbrecher (gibt es ja manchmal gerne) vorab einfangen zu können.
    Das sind für mich die Punkte, warum die Beschäftigung auch mit solchen Dingen, sinnvoll ist. Ja, einmal mehr darüber nachdenken hilft meist. Aber man stumpft ab mit der Zeit, so funktioniert der Mensch. Schaffung von Awareness, dass der Mensch so funktioniert, hilft einfach nur, dieses nochmals nachdenken einzufordern.
    Bei Material bin ich auch bei dir. Meiner Meinung nach, müsste eine Norm existieren, die  vorschreibt, das unsere Westen zu zu konstruieren sind, dass die Schultergurte immer mindestens 500kg aushalten, damit jemand daran gerettet werden kann. Eine momentan erhältliche Weste scheint dem Augenschein nach, dort eine Schwachstelle zu haben. Sehr schade, da ein mir bekannter Händler mir erzählt hat, das vor Jahren es genau solch einen Unfall gab (Einbrechen in ein Holzwehr) und der Rettungsversuch an reissenden Schultergurten scheiterte, so das nur noch die Totenbergung blieb. Ausgerechnet die damals verwendete Weste sei derselbe Hersteller gewesen. Und nun, nach einigen guten Westen, kommt von diesem Hersteller eine Weste heraus, die dort scheinbar mangelhaft ist. Beworben für mittlere Schwierigkeiten... mh, ein Holzwehr kann es überall geben, sogar eher bei WW1.
    So, wieder viel zu lang ;) Da ich, wie gesagt, diese Themen im Verein ansprechen möchte im Rahmen unserer Schulungen, muss ich das entsprechende Material bis zu dieser Schulung ja noch ausarbeiten. Bei Interesse bist du eingeladen mir eine PN zu schreiben, sobald ich es entsprechend aufbereitet habe (kann aber noch 3 Monate dauern, erst da ist der Termin ;) ), lasse ich dir die Unterlagen gerne mal zukommen zur Meinungsbildung, ob es für dich sinnvoll ist oder nicht.
    Gruß JBB